ESI Modeli: Otizmde Ebeveyn Uygulamalı Erken Müdahale
Early Social Interaction (ESI) modeliyle otizmli küçük çocukların gelişim seyrini değiştirmek: gündelik etkinlikler, ebeveyn koçluğu ve araştırma bulguları
Otizm 18–24 aylar arasında tanılanabilirken tanı çoğu ülkede yıllar sonra konur ve yoğun erken müdahaleye erişim sınırlı kalır. Florida Eyalet Üniversitesi'nden Dr. Amy M. Wetherby, bu seminerde 18 aylıkken tanı alan çocukların ebeveynlerine gündelik etkinliklerin içinde müdahale etmeyi öğreten Early Social Interaction (ESI) modelini ve modelin randomize kontrollü çalışmasını anlatır. Seminer, ASHA 2017 Araştırma Sempozyumu'ndaki konuşmanın ve soru-yanıt bölümünün kaydıdır; aile videolarıyla örneklenir. Katılımcılar, küçük çocuklarda müdahale araştırmalarının bugün ne söylediğini, etkin katılımın nasıl tanımlanıp hedeflendiğini, ebeveyn koçluğunun basamaklarını ve bu bilginin birinci basamak sağlık hizmetleriyle erken müdahale sistemine nasıl yayılabileceğini inceleyecektir.
Sorun: Geç Tanı, Düşük Yoğunluk
Wetherby konuşmayı bir maliyet hesabıyla açar: otizmli bir bireyin yaşam boyu toplumsal maliyeti 1,4 ile 2,4 milyon dolar arasındadır ve aradaki fark eşlik eden zihinsel yetersizlikten kaynaklanır [3]. Amerikan Pediatri Akademisi bütün çocukların 18 ve 24. aylarda otizm açısından taranmasını önerirken ABD'de ortanca tanı yaşı 4–5'tir; düşük gelirli, kırsalda yaşayan ve azınlık ailelerde tanı bir ila bir buçuk yıl daha gecikir.
Küçük çocuklara yönelik müdahale araştırmaları doğal gelişimsel davranışsal müdahaleleri destekler [4, 5]. Klinisyenin uyguladığı yoğun programlar çocuk sonuçlarında kazanım göstermiştir [6, 7]. Ebeveynin uyguladığı müdahalelerde ise ebeveyn davranışı değişmiş, standart ölçümlerde çocuk sonuçlarına etki çoğunlukla sınırlı kalmıştır. Wetherby bunun başlıca nedenini düşük yoğunlukta görür: birkaç aylık, seyrek oturumlar ebeveynin öğrenmesi için yeterli değildir.
ESI Modeli
- İlkeler: Aile merkezli, doğal ortama yerleştirilmiş ve ebeveynin uyguladığı bir modeldir. Hedef, çocuğun haftada 25 saat etkin katılım göstermesidir; bu süre ailenin zaten yaptığı etkinliklerin içinde sağlanır.
- Gündelik etkinlikler: İnsanlarla oyun, oyuncaklarla oyun, yemek ve ara öğünler, bakım rutinleri, kitap paylaşımı ve ev işleri.
- Müfredat: SCERTS modeli [9]: sosyal iletişim ve duygusal düzenleme çocuk hedefleridir; etkileşimsel destekler ebeveyne öğretilen stratejilerdir.
- Etkin katılım: Sekiz bileşenle tanımlanır: iyi düzenlenmiş olma, üretken bir rol alma, sosyal bağ, bakışı yüze yöneltme, sözel çağrılara yanıt verme, iletişim başlatma, esneklik ve üretkenlik.
- "Katlı pasta": Destekler üç katmanda öğretilir: ortak gündem için destekler, sosyal karşılıklılık için destekler ve daha ileri beceriler için destekler. Üst katmanlar eklenirken alt katman sürdürülür.
- Koçluk: Neyin işe yaradığını belirleme, açıklama, geribildirimli yönlendirilmiş uygulama, geribildirimli ebeveyn uygulaması ve ebeveynin kendi uygulamasını değerlendirmesi basamaklarıyla ilerler. Model olma yalnızca gerektiğinde kullanılır.
Randomize Kontrollü Çalışma
İki merkezli çalışmaya 18 aylıkken tanı alan 82 çocuk ve ebeveynleri katılmıştır [2]. Aileler dokuz ay boyunca bireysel ESI'ye (haftada üç, sonra iki oturum; evde ve klinikte) ya da grup ESI'ye (haftada bir oyun grubu) rastgele atanmış, ardından koşullar değiştirilmiştir. Müdahalesiz bir karşılaştırma grubu bilinçli olarak kullanılmamıştır. İlk dokuz ayda bireysel ESI alan çocuklar sosyal iletişimde, uyumsal davranışın iletişim, sosyal ve günlük yaşam alanlarında ve alıcı dilde anlamlı biçimde daha fazla ilerlemiştir. Seminerde ayrıca ebeveynlerin destekleri kullanmasındaki değişim ve çocuğun etkin katılımına ilişkin yeni bulgular sunulur [1].
Konuşmanın ikinci yarısı araştırma ile uygulama arasındaki boşluğa ayrılmıştır. Wetherby, aile, erken müdahale uzmanı ve birinci basamak sağlık hizmetinin birlikte çalıştığı bir bakım ekibini savunur ve bu amaçla geliştirilen Autism Navigator çevrim içi kurslarını tanıtır: erken müdahale uzmanları için 30 saatlik kurs, birinci basamak için 8 saatlik kurs ve aileler için rehber kurs. Uzaktan koçluk, tanı öncesi müdahale ve aile yönlendiricilerinin eğitimi gibi süren çalışmalara da değinilir.
Bilimsel Dayanak
| Çalışma | Tasarım | Bulgu |
|---|---|---|
| Dawson ve ark., 2010, Pediatrics [6] | Randomize kontrollü çalışma | Haftada 20 saatlik Early Start Denver Model, küçük çocuklarda gelişimsel kazanım sağladı. |
| Landa ve ark., 2011, J Child Psychol Psychiatry [7] | Randomize kontrollü çalışma | Altı ay süren, haftada 10 saatlik sınıf temelli müdahale sosyal katılımı artırdı. |
| Wetherby ve ark., 2014, Pediatrics [2] | Randomize kontrollü çalışma (82 çocuk) | Bireysel ESI, grup ESI'ye göre sosyal iletişim, uyumsal davranış ve alıcı dilde daha fazla ilerleme sağladı. |
| Schreibman ve ark., 2015, J Autism Dev Disord [4] | Uzlaşı bildirisi | Doğal gelişimsel davranışsal müdahaleleri tanımladı ve kanıtını özetledi. |
| Zwaigenbaum ve ark., 2015, Pediatrics [5] | Derleme ve öneriler | Üç yaş altı müdahalede ebeveynin rolünü ve gündelik etkinliklerdeki öğrenme fırsatlarını vurguladı. |
| Pickles ve ark., 2016, Lancet [8] | Randomize kontrollü çalışmanın uzun dönem izlemi | Ebeveyn aracılı müdahalenin etkisi yıllar sonra da sürdü. |
| Wetherby ve ark., 2018, J Speech Lang Hear Res [1] | Araştırma forumu makalesi (seminerin makalesi) | Etkin katılım ölçümü üç ayda değişime duyarlıydı ve standart ölçümlerdeki sonuçları yordadı. |
Temel Kazanımlar
- Küçük çocuklarda otizm müdahalesi araştırmalarının güçlü ve eksik yanlarını özetleyebileceksiniz.
- ESI modelinin ilkelerini ve gündelik etkinliklere nasıl yerleştirildiğini açıklayabileceksiniz.
- Etkin katılımın sekiz bileşenini tanımlayabileceksiniz.
- Üç katmanlı destekleri ve hangi sırayla öğretildiklerini açıklayabileceksiniz.
- Ebeveyn koçluğunun basamaklarını ve model olmanın neden sınırlı tutulduğunu tartışabileceksiniz.
- ESI çalışmasının tasarımını, bulgularını ve sınırlılıklarını değerlendirebileceksiniz.
Eğitim İçeriği
- Otizmin toplumsal maliyeti, tarama önerileri ve tanıdaki gecikme
- Küçük çocuklarda müdahale araştırmaları: klinisyenin ve ebeveynin uyguladığı müdahaleler
- Yoğunluk sorunu ve haftada 25 saat etkin katılım
- ESI modelinin ilkeleri ve SCERTS müfredatı
- Çalışma tasarımı: bireysel ve grup koşulları
- Gündelik etkinlikler ve koçluk modeli
- Etkin katılımın bileşenleri ve "katlı pasta" destekleri
- Aile videoları üzerinden zaman içindeki değişim
- Bulgular ve süren çalışmalar
- Araştırmadan uygulamaya: bakım ekibi ve Autism Navigator kursları
- Soru-yanıt
Kimlere Yönelik?
Seminer, otizmli ya da otizm riski taşıyan küçük çocuklar ve aileleriyle çalışan uzmanlara yöneliktir.
- Dil ve konuşma terapistleri
- Psikologlar ve psikolojik danışmanlar
- Özel eğitim öğretmenleri ve erken müdahale uzmanları
- Çocuk gelişimi uzmanları ve ergoterapistler
- Çocuk hekimleri, çocuk ve ergen psikiyatristleri
- Akademisyenler ve lisansüstü öğrenciler
Eğitmen Hakkında
Dr. Amy M. Wetherby, Florida Eyalet Üniversitesi Tıp Fakültesi Klinik Bilimler Bölümü'nde seçkin araştırma profesörü ve üniversitenin Otizm Enstitüsü'nün direktörüdür. Dil ve konuşma terapisti olan Wetherby, ASHA Fellow unvanına sahiptir. Communication and Symbolic Behavior Scales (CSBS) ölçeğinin ve SCERTS modelinin yazarlarındandır; First Words Project ile Autism Navigator çevrim içi kurslarının kurucusudur. Araştırmaları otizmin erken belirtileri, erken tarama ve ebeveynin uyguladığı erken müdahale üzerinedir.
Sık Sorulan Sorular
Seminer ESI uygulayıcısı olmak için yeterli mi?
Hayır. Seminer modelin mantığını, bileşenlerini ve araştırma bulgularını tanıtan bir konferans konuşmasıdır; uygulayıcı eğitimi ya da sertifikası değildir.
Haftada 25 saat, 25 saat terapi mi demek?
Hayır. Uzman aileyle haftada iki üç oturum yapar. 25 saat, ebeveynin öğrendiği destekleri yemek, oyun, bakım ve ev işleri gibi gündelik etkinliklerde kullanmasıyla sağlanır.
Bulgular Türkiye'deki uygulamaya aktarılabilir mi?
Çalışma ABD'de, 18 aylıkken tanı alan çocuklarla yürütülmüştür. Gündelik etkinliklere yerleştirme ve ebeveyn koçluğu ilkeleri farklı ortamlara uyarlanabilir; hizmet sistemi ve yoğunluk farkları göz önünde tutulmalıdır.
Önemli Notlar ve Uyarılar
- Seminer Vimeo üzerinden video olarak izlenir.
- Seminer dili İngilizcedir; Türkçe altyazı seçeneği bulunmaktadır.
- Seminer, ASHA 2017 Araştırma Sempozyumu'ndaki konuşmanın kaydıdır; konuşmanın makalesi Journal of Speech, Language, and Hearing Research dergisinde yayımlanmıştır [1]
Kaynaklar
- Wetherby, A. M., Woods, J., Guthrie, W., Delehanty, A., Brown, J. A., Morgan, L., Holland, R. D., Schatschneider, C., & Lord, C. (2018). Changing developmental trajectories of toddlers with autism spectrum disorder: Strategies for bridging research to community practice. Journal of Speech, Language, and Hearing Research, 61(11), 2615–2628. https://doi.org/10.1044/2018_JSLHR-L-RSAUT-18-0028
- Wetherby, A. M., Guthrie, W., Woods, J., Schatschneider, C., Holland, R. D., Morgan, L., & Lord, C. (2014). Parent-implemented social intervention for toddlers with autism: An RCT. Pediatrics, 134(6), 1084–1093.
- Buescher, A. V. S., Cidav, Z., Knapp, M., & Mandell, D. S. (2014). Costs of autism spectrum disorders in the United Kingdom and the United States. JAMA Pediatrics, 168(8), 721–728.
- Schreibman, L., Dawson, G., Stahmer, A. C., Landa, R., Rogers, S. J., McGee, G. G., Kasari, C., Ingersoll, B., Kaiser, A. P., Bruinsma, Y., McNerney, E., Wetherby, A., & Halladay, A. (2015). Naturalistic developmental behavioral interventions: Empirically validated treatments for autism spectrum disorder. Journal of Autism and Developmental Disorders, 45(8), 2411–2428.
- Zwaigenbaum, L., Bauman, M. L., Choueiri, R., Kasari, C., Carter, A., Granpeesheh, D., ... Natowicz, M. R. (2015). Early intervention for children with autism spectrum disorder under 3 years of age: Recommendations for practice and research. Pediatrics, 136(Suppl. 1), S60–S81.
- Dawson, G., Rogers, S., Munson, J., Smith, M., Winter, J., Greenson, J., Donaldson, A., & Varley, J. (2010). Randomized, controlled trial of an intervention for toddlers with autism: The Early Start Denver Model. Pediatrics, 125(1), e17–e23.
- Landa, R. J., Holman, K. C., O'Neill, A. H., & Stuart, E. A. (2011). Intervention targeting development of socially synchronous engagement in toddlers with autism spectrum disorder: A randomized controlled trial. Journal of Child Psychology and Psychiatry, 52(1), 13–21.
- Pickles, A., Le Couteur, A., Leadbitter, K., Salomone, E., Cole-Fletcher, R., Tobin, H., ... Green, J. (2016). Parent-mediated social communication therapy for young children with autism (PACT): Long-term follow-up of a randomised controlled trial. The Lancet, 388(10059), 2501–2509.
- Prizant, B. M., Wetherby, A. M., Rubin, E., Laurent, A. C., & Rydell, P. J. (2006). The SCERTS model: A comprehensive educational approach for children with autism spectrum disorders. Paul H. Brookes.
Araştırma bulguları grup düzeyindedir ve bireysel değerlendirmenin yerine geçmez. Tanı ve müdahale kararları çocuğu değerlendiren uzmanlar tarafından verilir.
