Çocukluk Çağı Konuşma Apraksisinde Terapi Stratejileri ve Eş Tanılar
Kanıta dayalı uygulama, motor öğrenme ilkeleri, DTTC, ReST ve PROMPT ile eşlik eden güçlüklerin terapiye etkisi
Terapiye nereden başlanacağı, çocukluk çağı konuşma apraksisi ile çalışan klinisyenlerin en sık sorduğu sorulardan biridir. Hangi yaklaşımların araştırma desteği daha güçlüdür, motor öğrenme ilkeleri seansa nasıl taşınır, çocuğun eş tanıları varsa ne yapılır? Seminer, Apraxia Kids tarafından ÇÇKA'da ileri eğitim ve uzmanlık sahibi olarak tanınan, Kanada'da çalışan dil ve konuşma terapistleri Lisa Kohel ve Lyndsay Bourdeau tarafından verilmektedir. Katılımcılar kanıta dayalı tedavi uygulamalarını ve sık görülen eş tanıları gözeterek klinikte kullanılabilecek stratejileri inceleyecektir.
ÇÇKA ve Kanıta Dayalı Uygulama
Amerikan Konuşma-Dil-İşitme Derneği (ASHA), ÇÇKA'yı konuşmanın altında yatan hareketlerin kesinliğinin ve tutarlılığının nöromüsküler bir bozukluk olmaksızın etkilendiği, nörolojik kökenli bir çocukluk dönemi konuşma sesi bozukluğu olarak tanımlar. Temel güçlük, konuşma hareket dizilerinin planlanması ve programlanmasındadır [1].
Seminer kanıta dayalı uygulamanın tanımıyla başlar: dış kanıt (bilimsel araştırmalar) ile iç kanıtın (çocuğun ve ailenin özellikleri, klinisyenin deneyimi) birlikte değerlendirilmesi. Ardından motor temelli müdahalenin beş bileşeni ele alınır:
- Motor öğrenme ilkeleri: alıştırmanın miktarı, dağılımı, değişkenliği ve sıralaması ile geribildirimin türü ve sıklığı [2].
- Hareket odaklı çalışma: çalışmanın tek tek sesler yerine hece ya da daha üst düzeyde, hareket dizileri üzerinden planlanması.
- Dinamik müdahale: zorluk noktası çerçevesine (challenge point framework) göre güçlüğün, çocuğun yanıtına bakılarak sürekli ayarlanması [3].
- Yoğun alıştırma ve hedeflenen motor parametreler: doğruluk, sesler arası geçişler, sözcük vurgusu, ses yüksekliği ve koartikülasyon.
- Hedef seçimi: ünlüler, hece yapıları (CV, CVC), çok heceli sözcükler ve vurgu örüntüleri.
Üç Yaklaşım: DTTC, ReST ve PROMPT
Seminerde Kuzey Amerika'da en sık kullanılan üç yaklaşım karşılaştırılır.
Dinamik Temporal ve Taktil İpucu (DTTC), integral stimülasyona dayanan ve hareket parametrelerine odaklanan bir yöntemdir. İpuçları motor öğrenme ilkelerine göre dinamik olarak değiştirilir ve hem zamansal hem dokunsal öğeler içerir; amaç, çocuğun motor planları oluşturmasını, geri çağırmasını ve zahmetsizce yürütmesini desteklemektir [4]. Seminerde yöntemin küçük yaştaki, ağır etkilenmiş ya da taklit etmekte zorlanan çocuklar için neden uygun olabileceği tartışılır.
Hızlı Hece Geçişleri Terapisi (ReST), Sidney Üniversitesi'nde Dr. Patricia McCabe ve arkadaşlarınca geliştirilmiştir. Vurgu örüntüsü değişen çok heceli anlamsız sözcüklerle sesler, vurgu ve akıcı geçişler birlikte çalışılır [5, 6].
PROMPT, yüze verilen dokunsal-kinestetik ipuçlarını ve sesletim, çene, dudak-yüz, dil ve prozodi kontrolünden oluşan bir hiyerarşiyi kullanır. Seminerde yaklaşımın ÇÇKA'daki araştırma desteği ve motor öğrenme ilkeleriyle ilişkisi değerlendirilir.
Eş Tanılar ve Katılım
ÇÇKA'lı çocuklarda eş tanı kuraldır. Mayo Clinic'te 375 çocuğun kayıtlarının incelendiği çalışmada eş tanısı olmayan yalnızca bir çocuk bulunmuş, ifade edici dil bozukluğu çocukların %95'inden fazlasında görülmüştür [7]. Seminer, Dünya Sağlık Örgütü'nün İşlevsellik, Yetiyitimi ve Sağlığın Uluslararası Sınıflandırması (ICF) çerçevesinde etkinlik ve katılımı merkeze alır ve en sık eş tanı olan dil bozukluğuna ayrıca yer verir. Gelişimsel dil bozukluğu (GDB) çocukların yaklaşık %7,6'sını etkiler [8]; CATALISE uzlaşısına göre tanımlanmasına ve ÇÇKA ile birlikte nasıl raporlanacağına değinilir [9]. Seminer, 45 dakikalık örnek bir DTTC seans planı, fonemik farkındalık ve erken okuryazarlık çalışmalarının seansa eklenmesi ve disiplinler arası iş birliğiyle sona erer.
Bilimsel Dayanak
| Çalışma | Tasarım | Bulgu |
|---|---|---|
| Maas vd., 2008, Am J Speech Lang Pathol [2] | Kuramsal derleme | Alıştırma ve geribildirim koşullarına ilişkin motor öğrenme ilkelerini motor konuşma bozukluklarının tedavisine uyarladı. |
| Murray, McCabe ve Ballard, 2014, Am J Speech Lang Pathol [5] | Sistematik derleme | Tedavi ve genelleme etkisine ilişkin en güçlü kanıt integral stimülasyon/DTTC, ReST ve Bütünleşik Fonolojik Farkındalık Müdahalesi için bulundu. Yazarlar haftada en az iki seans ve seans başına 60'tan fazla deneme önerdi. |
| Murray, McCabe ve Ballard, 2015, J Speech Lang Hear Res [6] | Randomize kontrollü çalışma, 4–12 yaş arası ÇÇKA'lı 26 çocuk | ReST ile Nuffield Dyspraxia Programme (NDP3) karşılaştırıldı; iki yaklaşım da klinik kullanım için destek buldu. |
| Strand, 2020, Am J Speech Lang Pathol [4] | Klinik eğitim makalesi | DTTC'nin kuramsal dayanağını, zamansal ipucu hiyerarşisini, dinamik uygulama adımlarını ve uygulama sadakati ölçütlerini tanımladı. |
| Chenausky vd., 2023, J Speech Lang Hear Res [7] | Geriye dönük kayıt incelemesi, ÇÇKA'lı 375 çocuk | Çocuk başına ortalama 8,4 eş tanı bulundu; eş tanısı olmayan yalnızca bir çocuk vardı. İfade edici dil bozukluğu %95'in üzerindeydi. |
| Norbury vd., 2016, J Child Psychol Psychiatry [8] | Okula başlangıçta toplum temelli tarama çalışması (İngiltere) | Nedeni bilinmeyen dil bozukluğunun yaygınlığı %7,58 olarak hesaplandı. |
Temel Kazanımlar
- Kanıta dayalı uygulamanın dış ve iç kanıt bileşenlerini ÇÇKA terapisi açısından açıklayabileceksiniz.
- Motor temelli müdahalenin beş bileşenini seans planlamasına uygulayabileceksiniz.
- Zorluk noktası çerçevesine göre ipucu ve güçlük düzeyini çocuğun yanıtına göre ayarlayabileceksiniz.
- Doğruluk, geçiş, vurgu, ses yüksekliği ve koartikülasyon gibi motor parametreleri gözeterek hedef seçebileceksiniz.
- DTTC, ReST ve PROMPT yaklaşımlarının ilkelerini, kanıt düzeyini ve hangi çocuklar için uygun olabileceklerini karşılaştırabileceksiniz.
- Dil bozukluğu başta olmak üzere sık görülen eş tanıları tanıyabilecek ve terapi planına etkilerini değerlendirebileceksiniz.
- Fonemik farkındalık ve erken okuryazarlık çalışmalarını içeren bir seans planı hazırlayabileceksiniz.
Eğitim İçeriği
- Kanıta dayalı uygulama ve ÇÇKA'nın tanımı
- Motor temelli müdahalenin beş bileşeni ve motor öğrenme ilkeleri
- Zorluk noktası çerçevesi ve hedeflenen motor parametreler
- Hedef seçimi: ünlüler, hece yapıları, çok heceli sözcükler ve vurgu
- Dinamik Temporal ve Taktil İpucu (DTTC)
- Hızlı Hece Geçişleri Terapisi (ReST)
- PROMPT ve araştırma desteği
- Eş tanılar, ICF çerçevesinde etkinlik ve katılım
- Gelişimsel dil bozukluğu ve ÇÇKA ile birlikte raporlanması
- 45 dakikalık örnek DTTC seans planı ve disiplinler arası iş birliği
Kimlere Yönelik?
Seminer, konuşma sesi bozukluğu olan çocuklarla, özellikle ÇÇKA tanılı ya da ÇÇKA şüphesi olan çocuklarla çalışan uzmanlara yöneliktir.
- Dil ve konuşma terapistleri
Eğitmenler Hakkında
Lisa Kohel, B.Ed., MSLP, R.SLP (C), Kanada'nın Alberta eyaletinde, St. Albert'te çalışan bir dil ve konuşma terapistidir. Apraxia Kids tarafından ÇÇKA'da ileri eğitim ve uzmanlık sahibi olarak tanınmaktadır ve 2021'de Apraxia Kids Boot Camp eğitimini tamamlamıştır. Çalışmalarında Alberta Üniversitesi'nden Dr. Megan Hodge'un geliştirdiği değerlendirme ve tedavi çerçevelerini izler; okul çağındaki çocuklarda anlaşılırlığın yanı sıra dil ve okuryazarlığa ağırlık verir [10].
Lyndsay Bourdeau, MSc-SLP, R.SLP, SLP(C), Alberta Üniversitesi mezunu bir dil ve konuşma terapistidir ve St. Albert'te 15 yılı aşkın süredir çocuklar ve ailelerle konuşma, dil ve okuryazarlık alanlarında çalışmaktadır. Apraksi çalışmalarına 2015'te Dr. Megan Hodge'dan aldığı eğitimle başlamış, 2021'de Apraxia Kids Intensive Training Institute'u (Boot Camp) tamamlamıştır. Apraxia Kids tarafından ÇÇKA'da ileri eğitim ve uzmanlık sahibi olarak tanınmaktadır [11].
Sık Sorulan Sorular
Hangi çocukta hangi yaklaşımla başlamalıyım?
Seminerin ana sorularından biri budur. Sistematik derlemede DTTC'nin daha ağır ÇÇKA'da, ReST'in ise 7–10 yaş arası hafif ve orta düzeyde ÇÇKA'da daha uygun göründüğü bildirilmiştir [5]. Seminerde bu seçim, çocuğun eş tanıları ve taklit becerisi de gözetilerek tartışılır.
Terapi ne sıklıkta ve ne yoğunlukta yapılmalı?
Murray ve arkadaşlarının derlemesi haftada en az iki seans ve seans başına 60'tan fazla deneme önerir [5]. Seminerdeki örnek seans planında 45 dakikada az sayıda hedefle çok sayıda tekrar yapılır.
Bu seminer DTTC, ReST ya da PROMPT uygulayıcısı olmak için yeterli mi?
Hayır. Seminer üç yaklaşımın ilkelerini ve kanıtlarını tanıtır; yöntemlerin uygulamalı eğitimleri kendi geliştiricileri tarafından ayrıca verilir.
Önemli Notlar ve Uyarılar
- Eğitim Vimeo üzerinden video olarak izlenir.
- Eğitim İngilizcedir; Türkçe altyazı seçeneği bulunmaktadır.
- Seminer, DTTC, ReST ya da PROMPT için uygulayıcı yetkisi vermez.
- Eğitim DİLGEM tarafından iptal edilmedikçe ya da tarihleri ertelenmedikçe ücret iadesi yapılmaz.
Kaynaklar
- American Speech-Language-Hearing Association. (2007). Childhood apraxia of speech [Technical report]. https://www.asha.org/policy
- Maas, E., Robin, D. A., Austermann Hula, S. N., Freedman, S. E., Wulf, G., Ballard, K. J., & Schmidt, R. A. (2008). Principles of motor learning in treatment of motor speech disorders. American Journal of Speech-Language Pathology, 17(3), 277–298.
- Guadagnoli, M. A., & Lee, T. D. (2004). Challenge point: A framework for conceptualizing the effects of various practice conditions in motor learning. Journal of Motor Behavior, 36(2), 212–224.
- Strand, E. A. (2020). Dynamic temporal and tactile cueing: A treatment strategy for childhood apraxia of speech. American Journal of Speech-Language Pathology, 29(1), 30–48.
- Murray, E., McCabe, P., & Ballard, K. J. (2014). A systematic review of treatment outcomes for children with childhood apraxia of speech. American Journal of Speech-Language Pathology, 23(3), 486–504.
- Murray, E., McCabe, P., & Ballard, K. J. (2015). A randomized controlled trial for children with childhood apraxia of speech comparing rapid syllable transition treatment and the Nuffield Dyspraxia Programme–Third Edition. Journal of Speech, Language, and Hearing Research, 58(3), 669–686.
- Chenausky, K. V., Baas, B., Stoeckel, R., Brown, T., Green, J. R., Runke, C., Schimmenti, L., & Clark, H. (2023). Comorbidity and severity in childhood apraxia of speech: A retrospective chart review. Journal of Speech, Language, and Hearing Research, 66(3), 791–803.
- Norbury, C. F., Gooch, D., Wray, C., Baird, G., Charman, T., Simonoff, E., Vamvakas, G., & Pickles, A. (2016). The impact of nonverbal ability on prevalence and clinical presentation of language disorder: Evidence from a population study. Journal of Child Psychology and Psychiatry, 57(11), 1247–1257.
- Bishop, D. V. M., Snowling, M. J., Thompson, P. A., Greenhalgh, T., & the CATALISE-2 consortium. (2017). Phase 2 of CATALISE: A multinational and multidisciplinary Delphi consensus study of problems with language development: Terminology. Journal of Child Psychology and Psychiatry, 58(10), 1068–1080.
- Apraxia Kids. (t.y.). Lisa Kohel [SLP rehberi kaydı]. https://www.apraxia-kids.org/slp/canada/alberta/st-albert-1/lisa-kohel/
- Apraxia Kids. (t.y.). Lyndsay Bourdeau [SLP rehberi kaydı]. https://www.apraxia-kids.org
Araştırma bulguları klinik kararın yerine geçmez. Yaklaşım seçimi, çocuğun konuşma örnekleri, eş tanıları ve aile öncelikleri değerlendirilerek dil ve konuşma terapisti tarafından yapılır.
