Çocukluk Çağı Konuşma Apraksisi: Değerlendirme ve Terapi Sertifika Programı
Konuşma motor planlama bozukluğunun belirtileri, değerlendirilmesi ve kanıta dayalı terapi seçenekleri
Çocukluk çağı konuşma apraksisi (ÇÇKA; İng. childhood apraxia of speech, CAS), Amerikan Konuşma-Dil-İşitme Derneği'nin (ASHA) tanımıyla, konuşmanın altında yatan hareketlerin kesinliğinin ve tutarlılığının nöromüsküler bir bozukluk olmaksızın etkilendiği nörolojik kökenli bir çocukluk dönemi konuşma sesi bozukluğudur. Temel güçlük, konuşma hareket dizilerinin planlanması ve programlanmasındadır [1]. Terapi yaklaşımları tek denekli deneysel çalışmalar, randomize kontrollü bir çalışma ve sistematik derlemelerle incelenmiştir [3, 4]. Bu sertifika programı Dr. Öğr. Üyesi Selim Ünsal tarafından üç modül hâlinde video olarak verilir. Katılımcılar ÇÇKA'nın temel özellikleri, olası nedenleri, belirtileri, değerlendirme süreci ve terapi yaklaşımları üzerinde çalışacaktır.
Çocukluk Çağı Konuşma Apraksisi Nedir?
ASHA'nın 2007 tarihli pozisyon bildirgesi ve teknik raporu, ÇÇKA'yı konuşma hareketlerinin uzamsal ve zamansal parametrelerinin planlanması ve/veya programlanmasındaki bir bozukluk olarak tanımlar [1, 2].
ASHA, ÇÇKA'yı diğer çocukluk dönemi konuşma sesi bozukluklarından ayıran doğrulanmış bir tanı ölçütleri listesi bulunmadığını belirtir ve araştırmacılar arasında belirli ölçüde uzlaşı sağlanmış üç özellik tanımlar [1, 2].
ASHA'nın uzlaşı özellikleri
| Özellik | Klinikte gözlenen |
|---|---|
| Tutarsız hatalar | Aynı hece ya da sözcüğün tekrarlanan üretimlerinde ünsüz ve ünlülerde farklı hatalar |
| Bozulmuş geçişler | Sesler ve heceler arasındaki eklemlenme geçişlerinin uzaması ve kesintiye uğraması |
| Uygunsuz prozodi | Özellikle sözcük ve öbek düzeyinde vurgunun yerinde kullanılamaması |
Eğitimde bu özelliklere ek olarak klinikte sık karşılaşılan belirtiler ele alınır: konuşmaya geç başlama, basit sözcükleri tekrarlamada güçlük, ses ve heceleri birleştirmede zorlanma, ton, ritim ve akıcılıktaki bozulmalar ve konuşurken gözlenen aşırı çaba.
Klinik Süreç: Değerlendirme ve Terapi
Değerlendirme
ASHA'ya göre ÇÇKA'nın tanısı ve terapisi, bu alanda özel eğitim almış dil ve konuşma terapistinin sorumluluğundadır [1]. Eğitimde değerlendirme; konuşma becerileri, dil gelişimi ve ağız motor becerilerini birlikte ele alan kapsamlı bir dil ve konuşma değerlendirmesi olarak işlenir.
Terapi yaklaşımları
Murray, McCabe ve Ballard'ın sistematik derlemesi, tek denekli deneysel çalışmalarda incelenen 13 terapi yaklaşımını üç grupta toplar: konuşma motor becerilerini hedefleyen yaklaşımlar, dilsel becerileri hedefleyen yaklaşımlar ve alternatif-destekleyici iletişim (ADİ) [3]. Derlemeye göre en fazla kanıtı olan üç yaklaşım şunlardır:
| Yaklaşım | Odak |
|---|---|
| Bütünleşik Uyarım / Dinamik Zamansal ve Dokunsal İpucu (DTTC) | Motor: bütünleşik uyarım; ipuçlarının zamansal bir hiyerarşi içinde, çocuğun performansına göre dinamik biçimde ayarlanması [3, 9] |
| Hızlı Hece Geçişi Terapisi (ReST) | Motor: sözde-sözcüklerle ses doğruluğu, heceler arası geçişler ve vurgu [3, 4, 10] |
| Bütünleşik Fonolojik Farkındalık Müdahalesi | Dilsel: fonolojik farkındalık ve konuşma üretiminin birlikte çalışılması [3] |
Motor temelli yaklaşımlar, motor öğrenme ilkelerine dayanır. Bu ilkeler uygulama koşullarını (uygulamanın miktarı, dağılımı, değişkenliği) ve geribildirim koşullarını (sıklık, zamanlama, tür) düzenler [6].
Terapinin yoğunluğu
ASHA teknik raporu, ÇÇKA'lı çocuklara özellikle müdahalenin erken aşamalarında yoğun hizmet verilmesini önerir ve haftada üç-beş bireysel seansı destekleyen ön bulgulara dikkat çeker; geleneksel uygulama haftada bir-iki seanstır. Aynı raporda terapinin aktarım ve genellemeyi desteklemek için olabildiğince doğal ortamlarda sürdürülmesi önerilir [2]. Sonraki çalışmalar da yüksek uygulama miktarının ve yoğun uygulama takviminin çoğu çocukta daha güçlü öğrenmeyle ilişkili olduğunu göstermiştir [7].
Bilimsel Dayanak
ÇÇKA müdahale kanıtı, uzlaşı belgeleri, tek denekli deneysel çalışmalar, bir randomize kontrollü çalışma ve sistematik derlemelerden oluşur. Başlıca kaynaklar:
| Çalışma | Tasarım | Bulgu |
|---|---|---|
| ASHA, 2007, teknik rapor [2] | Uzman komite raporu | Üç uzlaşı özelliği tanımlandı. Yoğun hizmet önerildi. |
| Murray, McCabe ve Ballard, 2014, AJSLP [3] | Sistematik derleme, 1970–2012, 42 makale | 23 tek denekli çalışmada 13 yaklaşım incelendi. DTTC/bütünleşik uyarım, ReST ve bütünleşik fonolojik farkındalık müdahalesi ara dönem klinik kullanım için yeterli kanıta sahip bulundu. |
| Murray, McCabe ve Ballard, 2015, JSLHR [4] | RKÇ, 26 çocuk, 4–12 yaş, ReST ve Nuffield Dyspraxia Programme-3 (NDP3) | Haftada 4 gün, 1 saatlik seanslarla 3 hafta. Her iki tedavi de büyük tedavi etkisi ve tedavi edilmeyen uyaranlara anlamlı genelleme sağladı; ReST grubu kazanımları 1. haftadan 4. aya kadar daha iyi korudu. |
| Morgan, Murray ve Liégeois, 2018, Cochrane [5] | Sistematik derleme; ölçütleri karşılayan tek çalışma: 26 çocuklu RKÇ | Yoğun uygulandığında NDP3 ve ReST'in sözcük doğruluğunu artırabileceği sonucuna varıldı. |
| Maas vd., 2019, JSLHR [7] | Tek denekli deneysel çalışma, 6 çocuk, bütünleşik uyarım | Altı çocuğun dördü yüksek uygulama miktarından, dördü yoğun (toplu) uygulama takviminden daha fazla yararlandı. Altı çocuğun tamamında tedavi edilen maddelerdeki kazanım tedavi edilmeyenlerden büyüktü. |
| Grigos vd., 2024, JSLHR [8] | Çoklu tek denekli çalışma, 7 çocuk, 2,5–5 yaş, 6 hafta DTTC | Yedi çocuğun altısında orta ile büyük arasında etki büyüklüğü; sözcük doğruluğu 5 üzerinden ortalama 3,4 arttı. Her çocuk, tedavi edilen sözcüklerle aynı hece yapısındaki bazı tedavi edilmeyen sözcüklere genelleme gösterdi. |
| Thomas vd., 2024, JSLHR [10] | Tek denekli deneysel çalışma, 5 çocuk, haftada bir ReST, 12 hafta | Tedavi edilen sözde-sözcüklerde 5 çocuğun 3'ünde tedavi etkisi görüldü. |
Temel Kazanımlar
- ÇÇKA'nın ASHA tanımını ve konuşma motor planlama-programlama bozukluğu olarak kavramsal çerçevesini açıklayabileceksiniz.
- Tutarsız hatalar, bozulmuş eklemlenme geçişleri ve uygunsuz prozodi gibi uzlaşı özelliklerini konuşma örneklerinde tanıyabileceksiniz.
- Konuşma becerileri, dil gelişimi ve ağız motor becerilerini kapsayan bir değerlendirme planlayabileceksiniz.
- ÇÇKA'yı diğer konuşma sesi bozukluklarından ayırırken tanı belirsizliğini dikkate alarak klinik karar verebileceksiniz.
- DTTC, ReST ve dilsel temelli yaklaşımların hedeflerini ve kanıt düzeyini karşılaştırarak çocuğa uygun terapi yaklaşımını seçebileceksiniz.
- Uygulama miktarı, dağılımı ve geribildirim koşullarını motor öğrenme ilkelerine göre düzenleyerek seans planlayabileceksiniz.
- Alternatif iletişim yöntemlerini ve ebeveyn eğitimini terapi planına yerleştirebileceksiniz.
Eğitim İçeriği
Program üç video modülünden oluşur ve aşağıdaki konuları kapsar.
Temeller ve nedenler
- ÇÇKA'nın tanımı: konuşma için motor planlama ve programlama güçlüğü
- ÇÇKA ve bilişsel gelişim
- Nedenler: nörolojik etkenler ve genetik risk; nedenin çoğu vakada belirlenememesi
Belirtiler
- Konuşmaya geç başlama
- Sözcükleri tutarlı biçimde üretememe
- Ses ve heceleri birleştirmede güçlük
- Ton, ritim ve akıcılıktaki bozulmalar
- Basit sözcükleri tekrarlamada güçlük ve konuşurken aşırı çaba
Tanı ve değerlendirme
- Konuşma becerilerinin değerlendirilmesi
- Dil gelişiminin değerlendirilmesi
- Ağız motor becerilerinin değerlendirilmesi
Terapi
- Bireysel ve yoğun terapi planlaması
- Motor beceri çalışmaları
- Konuşmanın akıcılığını ve anlaşılırlığını artırmaya yönelik stratejiler
- Alternatif iletişim yöntemleri
- Ebeveyn eğitimi
Kimlere Yönelik?
Program, çocukluk dönemi konuşma sesi bozukluklarıyla çalışan uzmanlara yöneliktir.
- Dil ve konuşma terapistleri
- Dil ve konuşma terapisi ve ilgili bölümlerin son sınıf öğrencileri
Eğitmen Hakkında
Dr. Öğr. Üyesi Selim Ünsal dil ve konuşma terapistidir. Doktorasını Turgut Özal Üniversitesi Sağlık Bilimleri Enstitüsü Odyoloji ve Konuşma Bozuklukları Anabilim Dalı'nda, Meniere hastalığının periferik ve santral vestibüler sisteme etkilerini inceleyen teziyle tamamlamıştır [11]. İstinye, İstanbul Atlas ve Avrasya Üniversitelerinde görev almış olup İzmir Tınaztepe Üniversitesi Dil ve Konuşma Terapisi Bölümü'nde çalışmaktadır. Temel odyolojinin yanı sıra ses, yutma ve edinilmiş dil bozuklukları üzerinde çalışmaktadır.
Sık Sorulan Sorular
Haftada bir seanslık terapi ÇÇKA için yeterli midir?
Mevcut kanıt daha yoğun takvimleri destekler. ASHA haftada üç-beş bireysel seansı destekleyen ön bulgulara dikkat çeker [2]. Randomize çalışmada olumlu sonuçlar haftada dört seanslık bir takvimle elde edilmiştir [4].
Terapi seansındaki doğru üretimler kalıcı öğrenmeyi gösterir mi?
Seans içi doğru üretimler ile ayrı yapılan ölçüm oturumlarındaki performans her çocukta örtüşmeyebilir [10]. Bu nedenle ilerlemenin tedavi edilmeyen sözcükleri de içeren ayrı ölçüm setleriyle izlenmesi önerilir [3, 10].
DİLGEM'de ÇÇKA'ya yönelik başka bir eğitim var mı?
Nancy R. Kaufman'ın Çocukluk Çağı Konuşma Apraksisinde K-SLP: Kaufman Dil-Konuşma Protokolü video semineri, ardışık yaklaşımlara dayanan bir terapi protokolünü ele alır.
Önemli Notlar ve Uyarılar
- Eğitim Vimeo üzerinden video olarak izlenir.
- Eğitim Türkçedir.
- Eğitim DİLGEM tarafından iptal edilmedikçe ya da tarihleri ertelenmedikçe ücret iadesi yapılmaz.
Kaynaklar
- American Speech-Language-Hearing Association. (2007). Childhood apraxia of speech [Position statement]. https://www.asha.org/policy/ps2007-00277/
- American Speech-Language-Hearing Association, Ad Hoc Committee on Apraxia of Speech in Children. (2007). Childhood apraxia of speech [Technical report]. https://www.asha.org/policy/tr2007-00278/
- Murray, E., McCabe, P., & Ballard, K. J. (2014). A systematic review of treatment outcomes for children with childhood apraxia of speech. American Journal of Speech-Language Pathology, 23(3), 486–504.
- Murray, E., McCabe, P., & Ballard, K. J. (2015). A randomized controlled trial for children with childhood apraxia of speech comparing rapid syllable transition treatment and the Nuffield Dyspraxia Programme–Third Edition. Journal of Speech, Language, and Hearing Research, 58(3), 669–686.
- Morgan, A. T., Murray, E., & Liégeois, F. J. (2018). Interventions for childhood apraxia of speech. Cochrane Database of Systematic Reviews, 2018(5), CD006278.
- Maas, E., Robin, D. A., Austermann Hula, S. N., Freedman, S. E., Wulf, G., Ballard, K. J., & Schmidt, R. A. (2008). Principles of motor learning in treatment of motor speech disorders. American Journal of Speech-Language Pathology, 17(3), 277–298.
- Maas, E., Gildersleeve-Neumann, C., Jakielski, K., Kovacs, N., Stoeckel, R., Vradelis, H., & Welsh, M. (2019). Bang for your buck: A single-case experimental design study of practice amount and distribution in treatment for childhood apraxia of speech. Journal of Speech, Language, and Hearing Research, 62(9), 3160–3182.
- Grigos, M. I., Case, J., Lu, Y., & Lyu, Z. (2024). Dynamic temporal and tactile cueing in young children with childhood apraxia of speech: A multiple single-case design. Journal of Speech, Language, and Hearing Research, 67(4), 1042–1071.
- Strand, E. A. (2020). Dynamic temporal and tactile cueing: A treatment strategy for childhood apraxia of speech. American Journal of Speech-Language Pathology, 29(1), 30–48.
- Thomas, D., Murray, E., Williamson, E., & McCabe, P. (2024). Weekly treatment for childhood apraxia of speech with rapid syllable transition treatment: A single-case experimental design study. Journal of Speech, Language, and Hearing Research, 67(9S), 3392–3413.
- Ünsal, S. (2016). Meniere hastalığının periferik ve santral vestibüler sisteme etkilerinin değerlendirilmesi [Doktora tezi, Turgut Özal Üniversitesi]. YÖK Açık Bilim.
Araştırma bulguları klinik kararın yerine geçmez. Bir çocuk için uygun terapi yaklaşımı ve yoğunluğu, çocuğun ve ailenin özellikleri değerlendirilerek dil ve konuşma terapisti tarafından belirlenir.
